慢性骨盆腔疼痛症候群 CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME
慢性骨盆腔疼痛 （chronic pelVic pain, CPP） 為患者感受到一種慢性或持續性的骨盆腔區域的疼痛，或是其疼痛的機制已經證實為一種中樞敏感疼痛（Centralsensitization pain），通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、腸道、骨盆底、或情緒上負面的影響。
慢性疼痛的定義為持續至少三個月有持續或反覆的骨盆腔相關器官疼痛，然而慢性週期性疼痛的定義為至少六個月。
對於患者的初期評估建議對於該疾病引起之功能、情緒、行為、性、生活品質、工作、與日常生活作息等的影響程度作評估，並根據患者疾病之表現型結合多專科與多面向的治療方式照護患者。
慢性骨盆腔疼痛可依照其致病機轉可分成兩類：
疾病特異性慢性骨盆腔疼痛(disease-specific chronic pelvic pain)：找得出定義明確的病理機轉，如細菌或癌症。
慢性骨盆腔疼痛症候群(chronic primary pelvic pain syndrome, PPPS)：找不出明確的病理機轉的慢性骨盆腔區域疼痛。通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、腸道、骨盆底、或情緒上負面的影響。
慢性骨盆腔疼痛症候群（CPPPS）中，根據發生疼痛的器官，屬於泌尿系統疼痛症候群（Primary
Urological pain syndromes）包含下列幾種症候群：
攝護腺疼痛症候群（Primary prostate pain syndrome，PPPS）、膀胱疼痛症候群（Primary bladder painsyndrome, PBPS）、陰囊疼痛症候群（Primary scrotalpain syndrome）、睪丸疼痛症候群（Primary testicularpain syndrome）、副睪疼痛症候群（Primary epididymalpain syndrome）、陰莖疼痛症候群（Primary penilepain syndrome）、尿道疼痛症候群（Primary urethralpain syndrome）、與結紮後陰囊疼痛症候群（Post-vasectomy scrotal pain syndrome）。
其他系統疼痛症候群，包括
•婦科疼痛症候群（Primary gynaecological pain syndromes) :
外陰疼痛症候群（Primary vulvar pain syndrome）、泛外陰疼痛症候群（Primary generalized vulvarpain syndrome）局部外陰疼痛症候群（Primary localized vulvar pain syndrome）、前庭疼痛症候群（Primary vestibular pain）、陰核疼痛症候群（Primary clitoral pain Syndrome）、子宮內膜異位相關疼痛症候群（Endometriosis-associatedpain syndrome）、週期性慢性骨盆腔疼痛症候 ( Chronic primary pelvic pain syndrome with cyclical exacerbations）、與經痛症（Primary dysmenorrhoea)
•腸胃科疼痛症候群（Gastrointestinal pain syndromes) :
大腸激躁症 （Irritable bowel syndrome）、慢性肛門疼痛症候群（Chronic primary anal pain syndrome）、與間歇性慢性肛門疼痛症候群（Intermittent chronic primary anal pain syndrome )
•骨骼肌肉系統疼痛症候群：
骨盆底肌肉疼痛症候群（Primary pelvic floor musclepain syndrome）與尾骨疼痛症候群（Primary coccyx pain syndrome )
，術後慢性疼痛（Chronic pain post surgery）：術後慢性疼痛症候群（Chronic post-surgical pain
泌尿系統疼痛症候群的診斷與治療
攝護腺疼痛症候群 (Primary Prostate pain syndrome, PPPS)
根據美國國家衛生研究院（NIH）的定義，Type1 and Type II 的攝護腺炎應為疾病特異性骨盆腔疼痛，其餘約90%為找不到特定病源或病理機轉之攝護腺疼痛症候群（PPPS），在過去六個月內至少三個月有持續或反覆的攝護腺疼痛，可透過攝護腺觸診引發，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響，若其疼痛未侷限在攝護腺處，則應稱為慢性骨盆腔疼痛症候群。
根據美國國家衛生研究院（NIH）對於攝護腺炎（prostatitis）與慢性骨盆腔疼痛症候群（CPPS）的分類如下：
攝護腺疼痛症候群（Prostate pain syndrome）盛行率，根據系統性分析之報告約為2.2-9.79；
診斷
。病史：包含疼痛的特性與位置，相關的症狀，問卷（慢性攝護腺炎症指數，NIH-CPSI）
•理學檢查：肛門指診
• 實驗室診斷：4-glass test ：中段尿液無細菌及膿尿，且攝護腺按摩後之前段尿液（VB3）中無細菌，若VB3 有濃尿則為IIIA 若VB3 無膿尿則為 IIIB
症狀小於一年可使用 Alpha-blockers
症狀小於一年可使用一個療程(至少六週)的抗生素（quinolones or Tetracyclines）
針灸（Acupuncture）
使用NSAIDs但注意藥物之副作用
高劑量的 Pentosan polysulfate 可以用於 PPS
陰囊疼痛症候群（Scrotal pain syndrome）
慢性持續或反覆的陰囊疼痛，其疼痛的範圍為陰囊內的構造而非皮膚，且未明示為睪丸或副睪皆可稱為陰囊疼痛症候群，找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
告知病人做完結紮手術可能引起慢性陰囊疼痛症候群
睪丸疼痛症候群（Testicular pain syndrome）
過去常稱為 orchitis、orchialgia、或 orchiodynia'慢性持續或反覆的睪丸疼痛，找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
副睪疼痛症候群（Epididymal pain syndrome）慢性持續或反覆的副睪疼痛，找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
結紮後陰囊疼痛症候群（Post-vasectomy scrotal pain syndrome )
結紮後的慢性陰囊疼痛，發生率大約為1%，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響，由於其致病機轉目前尚未明確，故目前歸類為疼痛症候群。
陰莖疼痛症候群（Penile pain syndrome）
慢性持續或反覆的陰莖疼痛，其疼痛的範圍不包括尿道，且找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
尿道疼痛症候群（Urethral pain syndrome）慢性持續或反覆的尿道疼痛，其疼痛的範圍不包括尿看，且找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌家道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
慢性骨盆腔疼痛與脫垂/失禁人工網膜（Chronic Pelvic Pain and Prolapse/Incontinence Mesh)
具有彈性的聚丙烯（Polyprolene）材質之人工網膜常被使用於治療骨盆腔脱垂與尿失禁之治療，其發生併發症的比例最高可能有接近 10%，包括慢性骨盆腔疼痛、慢性感染、網膜周邊器官的侵蝕、與神經與肌肉的傷害等，早期發現人工網膜引起之骨盆腔疼痛相當重要，若人工網膜植入後所造成的疼痛比預期還要劇烈，且止痛藥治療效果不佳時，移除人工網膜是必須的。
儘管人工網膜移除手術確實可以緩解部分的疼痛與不適，但手術本身的風險包括出血、感染、周邊器官的損傷、復發性的尿失禁皆有可能發生，此外某些病人術後由於自體免疫反應導致仍存在慢性疼痛的狀態，多面向的治療方式（multi-disciplinary pain medicine approach）包括風濕免疫與症狀導向的專家同時治療是被建議的。
針對婦科器官之疼痛症候群，提供多專科與多面向的方式治療病人，若有已知之婦科疾病，可考慮使用賀爾蒙治療或手術治療解除疾病症狀，可改善疼痛
針對慢性肛門直腸疼痛症候群，提供生理回饋治療或肉毒桿菌注射或percutaneous tibial nerve stimulation或sacral neuromodulation，或吸入式salbutamol
針對 pudendal neuralgia，按照治療 neuropathic pain 的方式給予照護
針對具有性方面困擾的慢性疼痛症候群，給予行為治療
針對具有性方面困擾的慢性疼痛症候群，給予骨盆底肌肉物理治療
針對具有精神科症狀的慢性疼痛症候群，建議轉介患者至專門治療慢性骨盆腔疼痛症候群之精神科
針對具有骨盆底肌肉症狀與骨盆底肌肉過動的慢性疼痛症候群，建議肌肉活動治療合併生理回饋治療
給子肌肉筋膜局部治療為第一線治療
嗎啡類或其他較易成癮的藥物建議在多專科與多面向的方式治療病人失敗後才嘗試。且若疑似嗎啡成癮，須尋求精神專科醫師的幫忙
對於患者不同的表現型（Phenotype），可參考下列敘述進行評估。
• 泌尿科症狀：尿流速、排尿日誌、膀胱鏡、超音波、尿路動力學檢查
•精神科症狀：評估對於疼痛的焦慮感、沮喪感、負面的性經驗丶與失能狀態
•感染症狀：精液、尿液、糞便病原培養、陰道抹片鏡檢
•神經學症狀：評估神經學症狀包括感覺、運動、與神經反射檢查
•肌肉疼痛症狀：觸診檢查骨盆底肌肉、腹部肌肉、臀部肌肉
性功能症狀：評估勃起功能、射精功能、與高潮後是否具有疼痛感
• 其他器官特異性症狀：評估其他婦科、大腸直腸科、與性器官之不適感
慢性疼痛的定義為持續至少三個月有持續或反覆的骨盆腔相關器官疼痛，然而慢性週期性疼痛的定義為至少六個月。
對於患者的初期評估建議對於該疾病引起之功能、情緒、行為、性、生活品質、工作、與日常生活作息等的影響程度作評估，並根據患者疾病之表現型結合多專科與多面向的治療方式照護患者。
慢性骨盆腔疼痛可依照其致病機轉可分成兩類：
疾病特異性慢性骨盆腔疼痛(disease-specific chronic pelvic pain)：找得出定義明確的病理機轉，如細菌或癌症。
慢性骨盆腔疼痛症候群(chronic primary pelvic pain syndrome, PPPS)：找不出明確的病理機轉的慢性骨盆腔區域疼痛。通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、腸道、骨盆底、或情緒上負面的影響。
慢性骨盆腔疼痛症候群（CPPPS）中，根據發生疼痛的器官，屬於泌尿系統疼痛症候群（Primary
Urological pain syndromes）包含下列幾種症候群：
攝護腺疼痛症候群（Primary prostate pain syndrome，PPPS）、膀胱疼痛症候群（Primary bladder painsyndrome, PBPS）、陰囊疼痛症候群（Primary scrotalpain syndrome）、睪丸疼痛症候群（Primary testicularpain syndrome）、副睪疼痛症候群（Primary epididymalpain syndrome）、陰莖疼痛症候群（Primary penilepain syndrome）、尿道疼痛症候群（Primary urethralpain syndrome）、與結紮後陰囊疼痛症候群（Post-vasectomy scrotal pain syndrome）。
其他系統疼痛症候群，包括
•婦科疼痛症候群（Primary gynaecological pain syndromes) :
外陰疼痛症候群（Primary vulvar pain syndrome）、泛外陰疼痛症候群（Primary generalized vulvarpain syndrome）局部外陰疼痛症候群（Primary localized vulvar pain syndrome）、前庭疼痛症候群（Primary vestibular pain）、陰核疼痛症候群（Primary clitoral pain Syndrome）、子宮內膜異位相關疼痛症候群（Endometriosis-associatedpain syndrome）、週期性慢性骨盆腔疼痛症候 ( Chronic primary pelvic pain syndrome with cyclical exacerbations）、與經痛症（Primary dysmenorrhoea)
•腸胃科疼痛症候群（Gastrointestinal pain syndromes) :
大腸激躁症 （Irritable bowel syndrome）、慢性肛門疼痛症候群（Chronic primary anal pain syndrome）、與間歇性慢性肛門疼痛症候群（Intermittent chronic primary anal pain syndrome )
•骨骼肌肉系統疼痛症候群：
骨盆底肌肉疼痛症候群（Primary pelvic floor musclepain syndrome）與尾骨疼痛症候群（Primary coccyx pain syndrome )
，術後慢性疼痛（Chronic pain post surgery）：術後慢性疼痛症候群（Chronic post-surgical pain
泌尿系統疼痛症候群的診斷與治療
攝護腺疼痛症候群 (Primary Prostate pain syndrome, PPPS)
根據美國國家衛生研究院（NIH）的定義，Type1 and Type II 的攝護腺炎應為疾病特異性骨盆腔疼痛，其餘約90%為找不到特定病源或病理機轉之攝護腺疼痛症候群（PPPS），在過去六個月內至少三個月有持續或反覆的攝護腺疼痛，可透過攝護腺觸診引發，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響，若其疼痛未侷限在攝護腺處，則應稱為慢性骨盆腔疼痛症候群。
根據美國國家衛生研究院（NIH）對於攝護腺炎（prostatitis）與慢性骨盆腔疼痛症候群（CPPS）的分類如下：
攝護腺疼痛症候群（Prostate pain syndrome）盛行率，根據系統性分析之報告約為2.2-9.79；
診斷
。病史：包含疼痛的特性與位置，相關的症狀，問卷（慢性攝護腺炎症指數，NIH-CPSI）
•理學檢查：肛門指診
• 實驗室診斷：4-glass test ：中段尿液無細菌及膿尿，且攝護腺按摩後之前段尿液（VB3）中無細菌，若VB3 有濃尿則為IIIA 若VB3 無膿尿則為 IIIB
症狀小於一年可使用 Alpha-blockers
症狀小於一年可使用一個療程(至少六週)的抗生素（quinolones or Tetracyclines）
針灸（Acupuncture）
使用NSAIDs但注意藥物之副作用
高劑量的 Pentosan polysulfate 可以用於 PPS
陰囊疼痛症候群（Scrotal pain syndrome）
慢性持續或反覆的陰囊疼痛，其疼痛的範圍為陰囊內的構造而非皮膚，且未明示為睪丸或副睪皆可稱為陰囊疼痛症候群，找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
告知病人做完結紮手術可能引起慢性陰囊疼痛症候群
睪丸疼痛症候群（Testicular pain syndrome）
過去常稱為 orchitis、orchialgia、或 orchiodynia'慢性持續或反覆的睪丸疼痛，找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
副睪疼痛症候群（Epididymal pain syndrome）慢性持續或反覆的副睪疼痛，找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
結紮後陰囊疼痛症候群（Post-vasectomy scrotal pain syndrome )
結紮後的慢性陰囊疼痛，發生率大約為1%，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響，由於其致病機轉目前尚未明確，故目前歸類為疼痛症候群。
陰莖疼痛症候群（Penile pain syndrome）
慢性持續或反覆的陰莖疼痛，其疼痛的範圍不包括尿道，且找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌尿道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
尿道疼痛症候群（Urethral pain syndrome）慢性持續或反覆的尿道疼痛，其疼痛的範圍不包括尿看，且找不出明確的病理機轉與感染源，通常伴隨著下泌家道、認知、行為、性、或情緒上的負面影響。
慢性骨盆腔疼痛與脫垂/失禁人工網膜（Chronic Pelvic Pain and Prolapse/Incontinence Mesh)
具有彈性的聚丙烯（Polyprolene）材質之人工網膜常被使用於治療骨盆腔脱垂與尿失禁之治療，其發生併發症的比例最高可能有接近 10%，包括慢性骨盆腔疼痛、慢性感染、網膜周邊器官的侵蝕、與神經與肌肉的傷害等，早期發現人工網膜引起之骨盆腔疼痛相當重要，若人工網膜植入後所造成的疼痛比預期還要劇烈，且止痛藥治療效果不佳時，移除人工網膜是必須的。
儘管人工網膜移除手術確實可以緩解部分的疼痛與不適，但手術本身的風險包括出血、感染、周邊器官的損傷、復發性的尿失禁皆有可能發生，此外某些病人術後由於自體免疫反應導致仍存在慢性疼痛的狀態，多面向的治療方式（multi-disciplinary pain medicine approach）包括風濕免疫與症狀導向的專家同時治療是被建議的。
針對婦科器官之疼痛症候群，提供多專科與多面向的方式治療病人，若有已知之婦科疾病，可考慮使用賀爾蒙治療或手術治療解除疾病症狀，可改善疼痛
針對慢性肛門直腸疼痛症候群，提供生理回饋治療或肉毒桿菌注射或percutaneous tibial nerve stimulation或sacral neuromodulation，或吸入式salbutamol
針對 pudendal neuralgia，按照治療 neuropathic pain 的方式給予照護
針對具有性方面困擾的慢性疼痛症候群，給予行為治療
針對具有性方面困擾的慢性疼痛症候群，給予骨盆底肌肉物理治療
針對具有精神科症狀的慢性疼痛症候群，建議轉介患者至專門治療慢性骨盆腔疼痛症候群之精神科
針對具有骨盆底肌肉症狀與骨盆底肌肉過動的慢性疼痛症候群，建議肌肉活動治療合併生理回饋治療
給子肌肉筋膜局部治療為第一線治療
嗎啡類或其他較易成癮的藥物建議在多專科與多面向的方式治療病人失敗後才嘗試。且若疑似嗎啡成癮，須尋求精神專科醫師的幫忙
對於患者不同的表現型（Phenotype），可參考下列敘述進行評估。
• 泌尿科症狀：尿流速、排尿日誌、膀胱鏡、超音波、尿路動力學檢查
•精神科症狀：評估對於疼痛的焦慮感、沮喪感、負面的性經驗丶與失能狀態
•感染症狀：精液、尿液、糞便病原培養、陰道抹片鏡檢
•神經學症狀：評估神經學症狀包括感覺、運動、與神經反射檢查
•肌肉疼痛症狀：觸診檢查骨盆底肌肉、腹部肌肉、臀部肌肉
性功能症狀：評估勃起功能、射精功能、與高潮後是否具有疼痛感
• 其他器官特異性症狀：評估其他婦科、大腸直腸科、與性器官之不適感
